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民事起诉状
（机动车交通事故责任纠纷）
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.起诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。
★特别提示★
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息
原告（自然人）
姓名：
性别：男□女□
出生日期： 年 月 日
民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）：
经常居住地：
原告（法人、非法人组织）
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 股份有限公司□上市公司□ 其他企业法人□
事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□
机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□
国有□（控股□参股□）民营□
委托诉讼代理人
有□
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权□
无□
送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话
地址：
收件人：
电话：
是否接受电子送达
是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱
其他
否□
被告（保险公司或其他法人、非法人组织）
类型：有限责任公司□ 股份有限公司□上市公司□ 其他企业法人□ 事业单位□社会团体□基金会□社会服务机构□ 机关法人□农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□ 个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□ 国有□（控股□参股□）民营□
被告（自然人）
性别：男□ 女□
第三人（法人、非法人组织）
第三人（自然人）
诉讼请求和依据
1.医疗费
年 月 日至 年 月 日期间在 医院住院（门诊）治疗，累计发生医疗费 元
医疗费发票、医疗费清单、病例资料：有□ 无□
2.护理费
住院护理 天支付护理费 元（或护理人员发生误工费 元），或遵医嘱短期护理发生护理费 元
住院证明、医嘱等：有□ 无□
3.营养费
营养费 元
病例资料：有□ 无□
4.住院伙食补助费
住院伙食补助费 元
5.误工费
年 月 日至 年 月 日误工费 元
6.交通费
交通费 元
交通费凭证：有□ 无□
7.残疾赔偿金
残疾赔偿金 元
8.残疾辅助器具费
残疾辅助器具费 元
9.死亡赔偿金、丧葬费
死亡赔偿金 元，丧葬费 元
10.精神损害赔偿金
精神损害赔偿金 元
11.其他费用
主张 费用 元
事实和理由
1.交通事故发生情况
2.交通事故责任认定
3.机动车投保情况
4.其他情况及法律依据
5.证据清单（可另附页）
具状人（签字、盖章）：
日期：
