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民事起诉状
（劳动争议纠纷）
说明：
为了方便您更好地参加诉讼，保护您的合法权利，请填写本表。
1.应诉时需向人民法院提交证明您身份的材料，如身份证复印件、营业执照复印件等。
2.本表所列内容是您提起诉讼以及人民法院查明案件事实所需，请务必如实填写。
3.本表所涉内容系针对一般劳动争议纠纷案件，有些内容可能与您的案件无关，您认为与案件无关的项目可以填“无”或不填；对于本表中勾选项可以在对应项打“√”；您认为另有重要内容需要列明的，可以在本表尾部或者另附页填写。
★特别提示★
《中华人民共和国民事诉讼法》第十三条第一款规定：“民事诉讼应当遵循诚信原则。”
如果诉讼参加人违反上述规定，进行虚假诉讼、恶意诉讼，人民法院将视违法情形依法追究责任。
当事人信息
原告
姓名：
性别：男□女□
出生日期： 年 月 日
民族：
工作单位： 职务： 联系电话：
住所地（户籍所在地）：
经常居住地：
委托诉讼代理人
有□
单位： 职务： 联系电话：
代理权限：一般授权□ 特别授权 □
无□
送达地址（所填信息除书面特别声明更改外，适用于案件一审、二审、再审所有后续程序）及收件人、电话
地址：
收件人：
电话：
是否接受电子送达
是□ 方式：短信 微信 传真 邮箱
其他
否□
被告
名称：
住所地（主要办事机构所在地）：
注册地/登记地：
法定代表人/主要负责人： 职务： 联系电话：
统一社会信用代码：
类型：有限责任公司□ 股份有限公司□ 上市公司□其他企业法人□
事业单位□ 社会团体□ 基金会□社会服务机构□
机关法人□ 农村集体经济组织法人□ 城镇农村的合作经济组织法人□ 基层群众性自治组织法人□
个人独资企业□合伙企业□不具有法人资格的专业服务机构□
国有□（控股□参股□）民营□
诉讼请求和依据
1.是否主张工资支付
是□ 否□
明细：
2.是否主张未签订书面劳动合同双倍工资
3.是否主张加班费
4.是否主张未休年休假工资
5.是否主张未依法缴纳社会保险费造成的经济损失
6.是否主张解除劳动合同经济补偿
7.是否主张违法解除劳动合同赔偿金
8.本表未列明的其他请求
9.诉讼费用承担
（金额及具体主张）
10.是否已经申请诉前保全
是□
保全法院:
保全文书:
事实和理由
1.劳动合同签订情况
（合同主体、签订时间、地点、合同名称等）
2.劳动合同履行情况
（入职时间、用人单位、工作岗位、工作地点、合同约定的每月工资数额及工资构成、办理社会保险的时间及险种、劳动者实际领取的每月工资数额及工资构成、加班工资计算基数及计算方法、原告加班时间及加班费、年休假等）
3.解除或终止劳动关系情况
（解除或终止劳动关系的原因、经济补偿/赔偿金数额等）
4.工伤情况
（发生工伤时间、工伤认定情况、工伤伤残等级、工伤费用等）
5.劳动仲裁相关情况
（申请劳动仲裁时间、仲裁请求、仲裁文书、仲裁结果等）
6.其他相关情况
（如是否农民工）
7.诉请依据
法律及司法解释的规定，要写明具体条文
8.证据清单（可另附页）
附页
具状人（签字、盖章）：
日期：
